工程名称

施工许可证号

申报单位

联系人

联系电话

结构类型

层数

建筑面积（造价）

基础类型

开工日期

形象进度

创建措施简述

施工单位

意见

项目经理（签字）：

施工单位技术负责人（签字）：

                      年    月    日

监理单位

意见

项目总监（签字）：

监理单位技术负责人（签字）：

                      年    月    日

建设单位

意见

项目负责人（签字）：

                      年    月    日

县（市）区工程质量监督机构意见

                      年    月    日

县（市）区建设行政主管部门意见

                      年    月    日

市工程质量监督机构意见

                      年    月    日

市住房城乡建设局审核意见

                      年    月    日

工程地点

市     县（区）

形象进度

工程名称

建筑面积

（造价）

开工时间

结构类型

建设单位

项目负责人

监理单位

总监理工程师

施工单位

项目经理

检查评分情况

序号

检查内容

权重

企业自查

得分

属地监督机构

检查得分

1

建设单位质量管理

10

2

监理单位质量管理

10

3

施工单位质量管理

15

4

建筑材料质量管理

20

5

施工过程质量管理

20

6

工程实体质量控制

25

检查得分

附加分

总得分（检查得分+附加分）

评语

企业

自查人

建设单位：   监理单位：   施工单位：

自查日期

监督机构

检查人

检查日期

序号

检查项目

检查方法

扣分标准

分值

企业自查得分

监督机构检查得分

1

合同管理

核查中标通知书、设计、勘察、施工、监理合同、资质证书

合同无奖罚措施，扣5分；

*工程肢解发包；

*工程发包给无资质企业；

合同中未明确质量目标，扣10分；

15

2

施工图审查

核查施工图审查意见书、合格证、施工图纸

*无审查合格证书；

审查合格证书迟于开工日期，扣 3分；

未执行先勘察、后设计审查原则，扣2分；

施工图未盖审图专用章，扣2分；施工图审查意见未落实，扣3分；

按规定应重新图审未图审的，扣3分；

15

3

质量报监手续

核查报监手续、监督交底记录

*未办理质量安全报监手续；

办理质量安全报监迟于开工日期，扣3分；

无监督交底记录，扣3分；

15

4

施工许可证

核查施工许可证、关键岗位人员

*未办理施工许可证；

办理施工许可证迟于开工日期，扣5分；

应办理延期手续而未办理的，扣3分；

关键岗位人员变更未办理手续的，扣5分；

15

5

图纸会审

核查图纸会审记录、答复意见及会 议签到表

*未组织图纸会审；

图纸会审发现的问题未答复的，扣2分；

图纸会审记录签章不齐全，扣3分；

无设计单位交底，扣5分

10

6

管理制度

核查管理制度、关 键岗位人员考勤 记录、责任主体人员信息、质量责任承诺书

未明确组织机构和项目负责人，扣10分；

未建立管理制度的，扣5分；

未应用现场关键岗位广域网络考勤系统（IFA）的，扣5分；

关键岗位人员不在岗履责，每人扣2分，累计不超过10分；

各方责任主体人员信息未公示，扣5分；

无质量责任承诺书，扣5分；

30

企业自查得分合计

企业检查人

检查日期

监督机构检查得分合计

监督机构检查人

检查日期

序号

检查项目

检查方法

扣分标准

分值

企业自查得分

监督机构检查得分

1

监理单位质量管理

核查相关文件、证书

无监理部成立文件，扣3分；

*总监、专业监理工程师无从业资格；总监变更未履行相关手续，扣3分；未每两月对监理部检查并留有检查记录和复查记录，每次扣2分，累计不超过6分；

10

2

监理部质量 管理

核查资格证书、岗

位职责、监理记 录、例会记录，查 看办公场所、检测 工具配备

组织机构不健全，岗位设置不合理，扣 3 分；

监理人员数量、专业不符合规定，扣 3 分；未按规定进行旁站、巡视、平行检验，每次 1 分，累计不超过 10 分；

现场办公场所不符合规定，扣 2 分；

无必要检测工具和相关标准，每个扣 1 分，累计不超过 5 分；

无每周例会记录，每次扣 1 分，累计不超过 5 分；

20

3

监理审批、审核

核查开工报告、相关方案、专家论证

资料、资质审查资料

未按规定审批开工报告，扣2分；

未按规定审批《工程施工质量标准化实施专项方案》，扣5分；

未按规定审批《施工组织设计》，扣5分；

未按规定审批专项方案，扣5分；

未按规定进行方案论证，扣5分；

未审查分包单位资格，扣2分；

未审查检测机构资质，扣2分；

10

4

材料报验

核查材料报验单、进场材料验收台 账

未及时对进场材料进行验收签字，每次扣2分，累计不超过10分；

未建立材料进场验收台账，扣3分；

台账记录不全或无可追溯性，扣2分；

15

5

工程报验与 验收

核查隐蔽工程、检 验批、分项、分部 验收记录

隐蔽工程未及时验收，每次扣 2 分，累计不超过10 分；

检验批未验收，每次扣 2 分，累计不超过 6 分；

分项工程未验收，每次扣 2 分，累计不超过 6 分；

分部工程未验收，扣 4 分；

15

6

监理通知

核查监理通知和整改回复单

未按质量标准化实施专项方案实施的，未下达监理通知或未复查的，扣5分；

存在质量缺陷，未下达监理通知的和未复查的，扣3分；

存在重大质量隐患，未下达工程暂停令和整改后未复查的，扣5分；

10

7

监理报告

核查监理月报、书面报告

无监理月报，扣2分；

存在重大质量问题，未按规定向建设主管部门或其所属质量监督机构报告，扣5分；

5

8

监理资料

核查监理资料

无专人管理监理资料，扣5分；

资料未分类整理、编目不清，扣3分；

报验单、验收记录、检测报告等工程资料未留存，扣5分；

质量标准化实施情况无相关记录，扣5分；

15

企业自查得分合计

企业检查人

检查日期

监督机构检查得分合计

监督机构检查人

检查日期

序号

检查项目

检查方法

扣分标准

分值

企业自查得分

监督机构检查得分

1

施工企业质量管理

核查企业质量体系文件、任命文件质量检查与评价制度、检查记录

无企业质量体系文件，扣 5 分；

*项目经理资格不符合要求；

未任命项目经理和相关管理人员，扣5 分；

未每月对项目部质量标准化管理检查和复查，每次扣 2 分；累计不超过 10 分；

20

2

项目部机构设置

核查资格证书、上岗 证书、培训记录

质量检查员无资格证书，每人扣 2 分；

10

质量检查员配备数量不足，缺 1 人扣 2 分；

特种作业人员无上岗证，每人扣 2 分；累计不超过 6 分；

无农民工学校和培训设施，扣 2 分；

无操作人员培训登记表，扣 2 分；

3

项目部质量管理制度

核查各项质量制度、检查和复查记录、标准和仪器登记台账，检查佩戴胸卡情况

*无工程施工质量标准化实施专项方案或方案未审批；

无质量责任制和质量奖罚制度，扣5分；

无质量检验制度和检查、复查记录，每项扣2分，累计不超过6分；

无关键工序质量控制措施和检查、复查记录，每项扣2分，累计不超过10分；

无材料验收制度和材料进场验收记录，每项扣2分，累计不超过10分；

无工序和质量样板确认签字，扣5分；

无工序和质量样板交底记录和交底现场图片，每项扣2分，累计不超过6分；

无成品保护制度和奖罚措施，扣2分；

无质量改进的纠正和预防措施，扣2分；

无总分包合同和分包管理制度，扣2；

现场管理人员未佩戴胸卡，扣2分；

40

4

项目部标准、检查工具配置

核查登记台账

未配备必要的标准、检查工具、仪器，每个扣 1分，累计不超过 5 分；

无标准、检查工具、仪器明细登记台账，扣5分；

计量和检测工具未按规定周期校准检定，每个扣1 分，累计不超过 5 分；

10

5

工程质量资料

核查质量标准化管理资料和工程资料

质量标准化管理资料无专人负责，扣5分；

过程资料与进度不同步，扣5分；

资料未及时归类整理、编目，扣 5 分；

资料不真实、签章不全，扣5分；

20

企业自查得分合计

企业检查人

检查日期

监督机构检查得分合计

监督机构检查人

检查日期

序号

检查项目

检查方法

扣分标准

应得

分数

扣减

分数

实得

分数

1

进场验收

核查材料进 场验收记录、进场材料台账

无材料进场检查验收记录，每次扣1分，累计不超过10分

无进场材料质量验收台账，扣5分；

应复验材料未现场取样复验，每项扣2分，累计不超过10分；

15

2

材料、设备存放与管理

核查现场平 面布置图、现场材料堆放与标识

材料、设备存放不符合施工现场平面布置图，每处扣2分，累计不超过10分；

钢筋加工区、水泥库房、标养室等设置不规范，扣2分；

材料未分类堆放、标识，每处扣2分，累计不超过10分；

15

3

质量证明文件和检 测报告

核查材料质质量证明文件、复验报告、砂浆和混凝土强度 评定报告

*使用不合格材料；

材料使用前未经检测，每项扣5分，累计不超过20分；

复验数量、批次、检测项目不足，每项扣2 分，累计不超过10分；

无材料合格证明文件或证明文件不真实，每项扣2分，累计不超过10分；

未注明可追溯性信息或信息填写不全，每个扣1分，累计不超过10分；

*砂浆强度评定不合格，且未返工处理的；

*混凝土强度评定不合格，且未返工处理的；

30

4

见证取样检测和实 体质量检测

核查见证取样记录、检测报告

无书面委托合同或未按要求委托的，扣5分；

未编制见证取样送检计划或计划不合理，扣5分；

见证取样送检计划未报批，扣3分；

见证取样数量不足或检测项目不符合规定，扣5分；

见证取样人员无岗位证书或配备数量不足，扣5分；

*未进行实体检测；

*桩基检测方法、数量不符合要求；

*未使用工程质量检测系统（IMT系统）；

检测报告中未填写见证人员姓名，每项扣1分，累计不超过10分；

30

5

留样室

现场查看

未设留样室，扣5分；

留样室样品未分类、标识，扣5分；

10

企业自查得分合计

企业检查人

检查日期

监督机构检查得分合计

监督机构检查人

检查日期

序号

检查项目

检查方法

扣分标准

分值

企业自查得分

监督机构检查得分

1

技术交底

核查技术交 底记录

无书面技术交底，每份扣 1 分，累计不超过 5 分；

技术交底未明确质量标准，扣 2 分；

技术交底未办理签字手续，每份扣 1 分，累计不超过5分；

10

2

样板落实情况

现场查看、核查样板验收记录、影像资料

未制作样板即进行大面积施工，每项扣 2 分，累计不

超过 10 分；

样板无验收记录，每项扣 1 分，累计不超过 5 分；

样板未留存影像资料，每项扣 1 分，累计不超过 3 分

10

3

三检制落实情况

现场查看、核查三检记录

未自检的，每项扣 1 分，累计不超过5分；

未互检的，每项扣 1 分，累计不超过5分；

未交接检的，扣 1 分，累计不超过 5 分；

检查部位无质量检查标识或标识内容不全，每项扣 1分，累计不超过 5 分；

检查标识与实测实量数据不符的，扣 10 分；

10

4

隐蔽工程验收

验收记录

*隐蔽工程未组织验收；

验收记录内容不全，扣 2 分；

验收记录签字不全，每项扣 1 分，累计不超过 10 分；

未留存影像资料，扣2 分；

15

5

混凝土试块留置

现场查看、核查试块留置计划

无试块留置计划，扣5分；

试块留置数量不足，扣5 ；

同条件养护试块留置位置不正确，扣3分

同条件养护试块无保护措施，扣3分；

10

6

检验批、分项、分部验收记录

核 查 检 验 批 划分计划、相关验收记录

无检验批划分计划，扣 5 分；

*无检验批验收记录；

缺检验批验收记录，每项扣 2分，累计不超过 10 分；

无分项工程验收记录，每项扣2分，累计不超过10分；

无分部工程验收记录，扣 5 分；

验收记录填写不完整或签字不齐全，每项扣1分，最多扣5分；

20

7

质量问题和事故处理

现场查看、核查整改报告

无质量问题处理制度和质量事故责任追究制度，扣 5分；

*发生质量事故；

无质量问题整改记录，每项扣2分，累计不超过5分；无质量问题整改复查记录，每项扣2分，累计不超过5分；

10

8

技术革新

核查技术革新措施落实情况

重点是防治质量通病和提高观感质量方面

无工艺或技术革新措施，扣 2 分；

未落实工艺或技术革新措施，每项扣2分，累计不超过8分；

9

质量改进

核查PDCA循环资料

无每月检查数据统计分析，扣 2 分；

无质量改进措施，扣 2 分；

无改进措施实施后的效果检查记录，扣 2 分；

无质量改进前后效果的对比，扣 2 分；

无质量改进的巩固措施，扣 2 分；

5

企业自查得分合计

企业检查人

检查日期

监督机构检查得分合计

监督机构检查人

检查日期

序号

检查项目

检查方法

扣分标准

检查情况

应得分数

扣减分数

实得分数

1

混凝土强度

回弹法检测50000㎡以下检测3 个构件；每增加 20000 ㎡增加 1 个构件

△=强度代表值/强度设计值；

*△<1；

共检测  个构件，

强度设计值：

强度代表值：

△分别为：

20

2

现浇楼板厚度

超声法或实测法检测

50000 ㎡以下检测 3 个构件；每增加 20000 ㎡增加 1 个构件

允许偏差：+10mm，

-5mm；

*负偏差超过允许偏差值；

共检测  个构件，

设计值：

实测值：

△：

10

3

钢筋保护层厚度

电磁感应法检测

50000 ㎡以下检测 3 个构件；每增加 20000 ㎡增加 1 个构件。每个构件至少测 5 个点，取其平均值为实测值。

纵向受力钢筋保护层厚度允许偏差：梁类构件为+10mm，-7mm；板类构件为+8mm，-5mm超过允许偏差值 5 ㎜（含 5 ㎜以内，扣 2 分；超过允许偏差值 5-10 ㎜（含10 ㎜），扣 5 分；超过允许偏差值 10 ㎜以上，扣10分；

共检测  个构件，

实测值：

10

4

混凝土构件截面尺寸

量测法检测

50000 ㎡以下检测 3 个构件；每增加 20000 ㎡增加 1 个构件。

允许偏差：+10mm，-5mm；超过允许偏差值 5 ㎜（含 5 ㎜） 以内，扣 2 分；超过允许偏差值 5-10 ㎜（含10 ㎜），扣 3 分；超过允许偏差值 10 ㎜以上，扣 5 分；

共检测  个构件，

实测值：

5

5

混凝土构件垂直度

量测法检测

50000 ㎡以下检测 3 个构件；每增加 20000 ㎡增加 1 个构件。

层高≤6m 允许偏差：10mm；层高＞6m 允许偏差：12mm；超过允许偏差值 2 ㎜（含 2 ㎜以内，扣 2 分；超过允许偏差值 2-5 ㎜（含 5㎜），扣 3 分；超过允许偏差值 5 ㎜以上，扣 5 分；

共检测  个构件，

实测值：

5

6

混凝土构件表面平整度

量测法检测

50000 ㎡以下检测 3 个构件；每增加 20000 ㎡增加 1 个构件。

允许偏差：8mm；

超过允许偏差值 2 ㎜（含2 ㎜）以内，扣 2 分；超过允许偏差值 2-5 ㎜（含5mm），扣 3 分；超过允许偏差值 5 ㎜以上，扣5分；

共检测  个构件，

实测值：

5

7

砌体垂直度

量测法检测

50000 ㎡以下检测 3 个构件；每增加 20000 ㎡增加 1 个构件。

允许偏差：5mm；

超过允许偏差值 2 ㎜（含 2 ㎜）以内，扣 2 分；超过允许偏差值 2-5 ㎜（含 5㎜），扣 3 分；超过允许偏差值 5 ㎜以上，扣5分；

共检测  个构件，

实测值：

5

8

砌体平整度

量测法检测

50000 ㎡以下检测 3 个构件；每增加 20000 ㎡增加 1 个构件。

允许偏差：8mm；

超过允许偏差值 2 ㎜（含 2 ㎜）以内，扣 2 分；超过允许偏差值 2-5 ㎜（含 5㎜），扣 3 分；超过允许偏差值 5 ㎜以上，扣5分；

共检测  个构件，

实测值：

5

9

混凝土观感

目测法

在具备检查条件的结构层中抽取 3 个层数。

每一处一般缺陷，扣 2 分；

每一处严重缺陷，扣 4 分；

共计一般缺陷

    处，

严重缺陷    处

20

10

砌体观感

目测法

在具备检查条件的结构层中抽取 3 个层数。

每一处不符合要求，扣 1 分；

共计    处不符合要求

15

企业自查得分合计

企业检查人

施工单位：

监理单位：

检查日期

监督机构检查得分合计

监督机构检查人

检查日期