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索 引 号 00311445X/201610-00034 信息分类 医疗政策
发布机构 迎江区卫生和计划生育委员会 发布日期 2015-04-10 15:17:36
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信息名称 2015年迎江区新型农村合作医疗实施办法
内容概述
2015年迎江区新型农村合作医疗实施办法
发布日期:2015-04-10 15:17:36    发布机构:迎江区卫生和计划生育委员会    信息来源:迎江区卫生和计划生育委员会    

各乡人民政府、街道办事处,区属各医疗机构:

根据《安庆市人民政府关于2015年实施33项民生工程的通知》(宜政发〔2015〕3号)精神,为扎实推进卫生民生工程的实施,结合我区实际,制定了《迎江区卫生民生工程实施办法》,现印发给你们,请认真贯彻执行。

 

 

                 迎江区卫生局            迎江区财政局

                                   2015年4月8日

 

(信息公开形式:主动公开)


2015年迎江区新型农村合作医疗实施办法

 

为贯彻落实党中央国务院和省委省政府、市委市政府有关医药卫生体制改革的精神,进一步完善政策措施,推进我区新型农村合作医疗制度平稳运行及健康可持续发展,制定本办法。

一、指导思想

以科学发展观为指导,以保障参合农民的利益为核心,完善政策措施,最大程度地惠及、方便参合农民,进一步推进新农合制度的完善与发展。

二、目标任务

建立和完善高效的管理经办体系、科学的筹资增长方式、合理的费用补偿方案、方便的补偿结算程序、有效的费用控制办法、安全的基金监管制度和分工合作的责任落实机制,巩固新农合制度的覆盖面和补偿受益面,进一步提高筹资标准和保障水平,扩大按病种付费范围,建立起与我区农村经济社会发展水平和农民基本医疗需求相适应的、具有基本医疗保障性质的新农合制度。

三、坚持以户为单位自愿参合,扩大制度覆盖面

全区参合率不低于95%。长期居住在我区农村但尚未办理户籍转移手续的农民,以及虽有城镇户口但在城镇无固定职业且事实上长期居住在我区农村的居民,可自愿参加居住地的新农合。农村户籍的中小学生和少年儿童跟随家长一起参加新农合。当年出生的新生儿,可随参合父母自动获取参合资格并享受新农合待遇。

四、提高财政补助和农民缴费标准,探索完善筹资机制

2015年,参合农民个人缴纳提高至120元左右,财政补助标准提高至380元。积极探索符合本地情况、农民群众易于接受、简便易行的新农合个人缴费方式。可以采取农民定时定点缴纳、委托乡镇财税所等机构代收、经村民代表大会同意由村民委员会代收或经农民同意后由金融机构通过农民的储蓄或结算帐户代缴等方式,逐步变上门收缴为引导农民主动缴纳,降低筹资成本,提高工作效率。

五、调整新农合补偿方案,提高住院大病补偿待遇

合理设计不同类别医疗机构的住院费用起付线和补偿比例,引导参合农民一般常见病首先在门诊就诊,确需住院的,首选当地基层医疗机构住院,对必须到省市级大医院诊治的疑难重病,进一步提高其补偿比例, 参合患者全年累计补偿封顶线(不含大病保险补偿及按病种付费重大疾病定额补偿)提高至30万元。执行慢性病门诊定点诊治、年度定额封顶补偿。鼓励与引导参合农民使用国家基本药物,使用国家基本药物的费用在原有补偿的基础上再提高10个百分点给予补偿。

六、进一步实施大病保险工作

坚持政府主导、专业运作、责任共担、持续发展的原则,支持商业保险机构发挥专业优势,承办大病保险,建立健全覆盖全区的多层次医疗保障体系和稳健运行的长效机制。

七、深化住院费用支付总额预算管理

全面贯彻落实《省财政厅、省卫生厅关于印发<安徽省全面实施新型农村合作医疗基金住院费用支付总额预算管理的暂行办法>的通知(财社〔2011〕1561号)文件精神,坚持“以收定支、按量分配、合理补偿、与医疗机构新农合管理相挂钩”的原则,在区内各类定点医疗机构全面实施基金住院费用总额预算管理,合理划分新农合基金规模,科学编制总额预算,精心设置考核指标,扎实推动新农合支付方式改革。

八、全面普及门诊统筹,扩大参合农民受益面

2015年,全区参合农民都能在本乡(镇)卫生院和就近的村卫生室获得门诊费用报销。门诊统筹基金预算不少于当年统筹基金的20%,门诊补偿必须严格实行“按比例补偿”的费用分担共付机制,单次门诊的可补偿费用的补偿比例提高到50%左右,单次补偿额度适当封顶。按照“总额预算、分期支付、绩效考核”的办法,以乡镇为单位由乡村两级医疗机构包干使用门诊统筹基金。

九、规范医疗服务行为,控制医院费用不合理增长

实行新农合定点医疗机构分级定点、分级监管、分级负责机制。区卫生部门重点对区内定点医疗机构服务行为实施行政监管,将定点医疗机构纳入日常工作考核体系,考核结果与定点资格、协议签订等挂钩,对其违规违纪行为按照有关规定严肃处理。建立健全新农合定点医疗机构的准入和退出机制,实行动态管理。完善新农合定点医疗机构的医药费用监测和信息披露制度。各新农合定点医疗机构要建立健全合理用药、合理检查、合理治疗、合理收费等方面的规范和制度,形成自觉的自律机制。

十、完善按病种付费政策措施,扩大按病种付费范围

进一步完善按病种付费政策措施,动态调整按病种付费病种定额标准。积极探索并鼓励将基金支出多、监管难度大、以物理康复治疗为主的病种,优先纳入按病种付费范围。进一步扩大按病种付费病种范围和医疗机构范围,逐步提高按病种付费出院病例占参合住院患者的比例。

十一、严格执行基金监管制度,严格规范基金用途

认真执行国家、省新农合基金财务会计制度及新农合补助资金国库集中支付管理暂行办法,保证财政补助资金直接拨付到区新农合基金专户。新农合基金全部纳入财政专户管理和核算,并实行收支两条线管理,专款专用。完善区、乡、村三级定期公示制度,接受社会监督。加强对基金筹集、管理和使用各环节的审计,审计结果依法向社会公开。新农合基金只能用于参合农民的医药费用补偿,应由政府另行安排资金的基本公共卫生服务项目不纳入新农合补偿范围。

十二、简化就诊和补偿流程,方便参合农民就医和补偿

全面实现异地结算,方便参合农民到市级、省级医疗机构就诊报销,在省市级定点医疗机构及统筹地区内所有医疗机构全面推行“即时结报”。定点医疗机构按规定认真初审并垫付补偿资金,医院垫付的资金由区合管中心、区财政局定期结算并及时补还医院。区合管中心对医疗机构垫付的医药费用要认真审核,对不符合新农合补偿规定的费用由医疗机构承担,新农合基金不予支付。

十三、加强管理经办队伍建设,提高管理经办能力

按照精简效能的原则,加强区新农合管理经办队伍建设。制定新农合管理经办人员的岗位职责、工作规则和行为准则,建立健全管理经办人员管理、培训与考核制度。完善新农合信息管理系统建设,提高新农合管理经办能力与效率。

十四、继续开拓创新,推进新农合制度不断完善

积极探索新农合与农村医疗救助、城镇居民医保、城镇职工医保等制度的衔接。建立新农合与农村医疗救助的统一服务平台,积极推行贫困农民就医后在医疗机构当场结算新农合补偿和医疗救助补助资金的一站式服务,方便贫困参合农民。

十五、保障措施 

(一)加快建立新型农村卫生服务体系,发挥农村卫生服务网络整体功能,推进农村逐级指导与转诊体系建设,提升农村卫生服务能力,为新农合制度完善与发展提供支持条件。

(二)开展新农合工作评价与指导,强化区级卫生行政部门新农合管理责任,继续对各乡(镇)新农合工作实施评价,建立奖惩机制,促进新型农村合作医疗制度健康可持续发展。

本办法自2015年1月1日起施行,由区卫生局、财政局负责解释。

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

迎江区妇女儿童健康水平提升工程实施办法

 

为满足群众妇幼保健服务需求,提高我区妇女儿童健康水平,提高出生人口素质,促进社会、经济协调发展,特制定2015年妇女儿童健康水平提升工程实施办法。

一、指导思想

以科学发展观为指导,深入贯彻《中华人民共和国母婴保健法》等有关法律法规,按照《安徽省妇女发展纲要(2011-2020年)》、《安徽省儿童发展纲要(2011-2020年)》和《安徽省人民政府关于2015年实施33项民生工程的通知》(皖政〔2015〕1号)要求,大力发展妇幼卫生事业,完善服务体系,健全保障制度,为妇女儿童提供安全、有效和优质的卫生服务,预防和减少出生缺陷,实施扩大国家免疫规划,免费为适龄儿童接种规划疫苗,提高妇女儿童健康水平,提高出生人口素质,促进我区经济和社会可持续发展。

二、发展目标

通过今年的努力,使我区妇女儿童健康水平进一步提高,评价妇女儿童健康水平相关指标处于全市领先水平。

(一)2015年底,全区婚前医学检查率达到85%以上,疾病检出率达到8%以上,全区出生缺陷发生率控制在10‰以下。

(二)2015年底,全区孕产妇系统管理率达到85%以上、3岁以下儿童系统管理率达到85%以上;全区孕产妇住院分娩率达97%以上;全区孕产妇死亡率控制在20/10万以下、婴儿死亡率控制在9‰以下、5岁以下儿童死亡率控制在12‰以下。

(三)2015年底,乙肝疫苗、卡介苗、脊灰疫苗 、百白破疫苗(包括白破疫苗)、麻疹疫苗(包括含麻疹疫苗成分的麻风疫苗、麻腮风疫苗、麻腮疫苗)、流脑疫苗、乙脑疫苗、甲肝疫苗适龄儿童接种率以区为单位达到90%以上,建卡率达到95%以上;对需要接种的出血热发病重点地区重点人群的出血热疫苗接种率达到70%以上;需要应急接种的钩体疫苗的目标人群的接种率达到70%以上。

(四)2015年,区妇幼保健机构服务能力显著提高。

三、实施原则

政府主导,分级筹资;统筹规划,分步实施;明确职责,部门协调;整合资源,完善功能;填平补齐,满足需求;统一标准,规范建设。

四、项目内容与实施计划

(一)免费婚前健康检查:贯彻《中华人民共和国母婴保健法》、《婚姻登记条例》,充分尊重公民知情权、选择权,保护个人隐私。主要通过加强宣传、强化协调、舆论导向、易风易俗、倡导文明、规范服务、提高质量、实行免费婚前健康检查,逐步提高婚前健康检查率,普及婚育保健知识,减少出生缺陷发生率,防止与婚姻和生殖有关的传染病、遗传病的发生与传播。全区婚前医学检查机构定点在市妇幼保健所。

(二)住院分娩补助:采取综合措施,提高孕产妇住院分娩率,整合中央和省新型农村合作医疗孕产妇住院分娩补助资金,对所有农村孕产妇实施住院分娩医疗补助,实现平产住院分娩免费。

(三)扩大国家免疫规划接种补助:对扩大国家免疫规划接种程序规定的每名新生儿22针次规划疫苗给予接种单位补助,用于建证、建卡、信息管理、冷链管理、宣传告知、实施接种等工作,不断完善接种门诊的条件和管理,强化边远、贫困地区和流动儿童的预防接种工作,进一步扩大国家免疫规划覆盖范围,确保并努力提高接种率和建卡率。

(四)妇幼保健能力建设:按照《妇幼保健机构民生工程能力建设项目管理养护办法》要求,做好区级妇幼保健中心的管理养护工作。通过加强妇幼保健机构能力建设,全面提高我区妇幼保健服务能力和水平,逐步完善各项保健服务职能,规范管理,突出妇幼保健重点,推广适宜技术。

五、经费筹集与管理要求

(一)经费筹集

1.婚前健康检查经费:根据《安徽省医疗服务价格(试行)》,每对婚前健康检查财政补助180元。所需经费由省财政与市、区财政按1:1分担,上年度超额完成部分,在本年度下达资金时一并补齐;区经费配套比例按照市、区(7:3)比例执行。

2.农村孕产妇住院分娩补助。中央财政对中西部地区按照活产数人均300元补助,同时,区新型农村合作医疗按规定给予补助。如果孕产妇户籍不在我辖区,孕产妇可凭其户籍所在地开取未享受300元补助证明,到我区居住地的乡卫生院领取补助。

3.扩大国家免疫规划接种补助经费:按照全区每年新出生儿童、人均接种22针次规划疫苗和每针次5元安排补助经费。所需资金由中央财政和省财政共同承担。

    4.妇幼保健机构能力建设:加强妇幼卫生民生工程建设项目管理养护工作,明确区政府的责任主体地位,实现妇幼保健机构“标识统一、布局合理、流程科学、环境温馨、整洁舒适、功能完好”的养护目标。

(二)经费使用原则

1.婚前健康检查、农村孕产妇住院分娩补助用于专项服务支出,妇幼保健体系建设经费用于机构的房屋修缮、设备配置。

2. 婚前健康检查经费由市妇幼保健所先垫付,区财政局年底按婚检人数核拨,农村孕产妇住院分娩补助每月由各乡卫生院垫付,区财政局半年核拨一次,区卫生局审核后按月核拨给各乡卫生院。

3. 扩大国家免疫规划接种费用发生时由疫苗接种机构垫付,区卫生、财政部门按季度核拨。

(三)经费管理要求

1.严格管理,专款专用。按照中央和省有关公共卫生、民生工程专项经费管理要求,严格按照规定用途和程序使用资金,任何单位和个人不得截留、挤占和挪用。

2.专账管理,严格财务制度。区财政部门要加强对婚前健康检查、住院分娩和疫苗接种补助经费的管理。市妇幼保健机构、助产服务机构和疫苗接种机构,要建立健全相应的工作日志及可以证明其工作真实性的相关材料。要坚持厉行节约、杜绝浪费,充分发挥资金的社会效益和经济效益,努力实现规划目标。

3.建立统计制度,定期组织考核。市妇幼保健所、各助产服务机构和疫苗接种机构要按照省民生工程的要求,定期上报工程执行情况。区卫生局将组织定期检查和考核。统计数据和考核结果将予以公示,并作为分配有关经费的重要依据之一。工作不力或有违规行为的,区卫生局、区财政局将予以通报批评并适当扣减其下一年度补助经费。

 

六、保障措施

(一)部门协作,齐抓共管。卫生、财政、民政、妇联、计生、宣传等部门,应加强协调,密切协作,齐抓共管,共同把这项惠及子孙万代的民生工程抓实、抓好,把各项措施落到实处。

(二)健全网络,强化服务。以实施民生工程为中心,规划今后几年的妇幼卫生和免疫规划工作,健全妇幼保健和预防接种网络,完善功能,建设队伍,拓展服务项目,提高服务质量,促进妇幼保健服务上台阶、上层次。

(三)规范管理,严格监督。落实婚前保健、预防接种等妇幼保健服务技术和管理规范。对项目实施全过程进行监控,区卫生局将建立投诉受理机制,接收各类举报。实行重点信访事件实地督办机制,严厉查处各种违法违纪、弄虚作假行为。

(四)深入发动,广泛宣传。要利用报刊、电视、网络等多种媒体广泛宣传妇女儿童健康水平提升工程,要利用各类节假日和宣传日,大力倡导婚前(孕前)保健、住院分娩等健康、文明的生活方式,形成良好的社会氛围。

 

 

 

 

 

迎江区基本公共卫生服务实施办法

 

为提高基本公共卫生服务能力和水平,使城乡居民享受到规范的基本公共卫生服务,2015年继续实施国家基本公共卫生服务民生工程项目。

一、指导思想

以科学发展观为指导,全面贯彻党的十八大、十八届三中、四中全会和习近平总书记系列重要讲话精神,推进深化医药卫生体制改革向纵深发展,全面提高基本公共卫生服务均等化水平,为城乡居民提供及时、方便和规范的基本公共卫生服务。

二、目标任务

2015年底,各项服务达到以下年度目标:

——全区城乡居民健康档案规范化电子建档率达75%以上;

——以基层医疗卫生机构为单位,健康教育完成规定的年度工作任务;

——以乡镇(街道)为单位,适龄儿童免费接种第一类疫苗、儿童免疫规划疫苗接种率保持90%以上,建卡率达95%以上;

——全区孕产妇系统管理率、3岁以下儿童系统管理率和7岁以下儿童健康管理率分别达85%、85%、90%以上;

——全区65岁以上老年人、高血压患者、Ⅱ型糖尿病患者规范管理率分别达60%、50%、50%以上;

——全区登记在册的重性精神疾病患者规范管理率达80%以上;

——以基层医疗卫生机构为单位,传染病疫情报告及时率达100%,突发公共卫生事件信息报告率达100%;

——全区政府办基层医疗卫生机构开展卫生监督协管服务的比例达到95%以上;

——全区中医药健康管理服务目标人群覆盖率达40%以上。

三、项目内容

按照《安徽省基本公共卫生服务规范(2011年版)》、《中医药健康管理服务规范》要求,继续实施11大类43项基本公共卫生服务。

(一)城乡居民健康档案管理:1、新建健康档案;2、健康档案维护管理。

(二)健康教育:3、提供健康教育资料;4、设置健康教育宣传栏;5、开展公共健康咨询;6、举办健康知识讲座;7、开展个体化健康教育。

(三)预防接种:8、预防接种管理;9、预防接种;10、预防接种异常反应处理。

(四)0~6岁儿童健康管理:11、新生儿保健;12、新生儿满月管理;13、婴幼儿健康管理;14、学龄前儿童保健管理。

(五)孕产妇健康管理:15、孕早期健康管理;16、孕中期健康管理;17、孕晚期健康管理;18、产后访视;19、产后42天健康检查。

(六)老年人健康管理:20、生活方式和健康状况评估;21、体格检查;22、辅助检查;23、健康指导。

(七)高血压、Ⅱ型糖尿病患者健康管理:24、高血压患者筛查;25、高血压患者随访评估和干预;26、高血压患者健康体检;27、糖尿病患者筛查;28、糖尿病患者随访评估和干预;29、糖尿病患者健康体检。

(八)重性精神疾病患者管理:30、患者信息管理;31、随访评估和干预;32、健康体检(含辅助检查)。

(九)传染病及突发公共卫生事件报告和处理:33、风险管理;34、发现和登记;35、信息报告;36、处理。

(十)卫生监督协管:37、食品安全信息报告;38、职业卫生咨询指导;39、饮用水卫生安全巡查;40、学校卫生服务;41、非法行医和非法采供血信息报告。

(十一)中医药健康管理服务:42、老年人中医药健康管理;43、0-36个月儿童中医药健康管理。

从2015年起,新增结核病患者健康管理服务项目,具体服务规范国家卫生计生委另行下发。

四、经费筹集与管理

(一)经费筹集和拨付

2015年,基本公共卫生服务项目资金按常住人口人均40元标准筹集,中央财政按60%给予补助,省、市县财政各承担20%,市、区承担部分由市、区级财政按7:3比例承担。

基本公共卫生服务项目资金实行预拨制和考核结算制。中央财政补助资金预算指标已于2014年12月下达(省财政厅、卫生计生委财社〔2014〕2051号、2099号)。2015年,根据中央财政考核清算情况据实结算,多扣少补;区级应足额安排本级基本公共卫生服务项目资金。

区财政将按照预拨与结算相结合的原则,根据基层医疗卫生机构的服务人口和人均经费补助标准按规定预拨到基本医疗卫生机构;在年度绩效考核后一个月内根据基层医疗卫生机构完成服务的数量、项目成本以及考核确认的补助系数进行资金结算。

基本公共卫生服务新增经费继续向基层卫生服务和村医倾斜,其中2014、2015年新增的人均合计10元经费原则上全部用于签约服务。

(二)经费使用和管理

1、严格管理、专款专用。补助资金用于基层医疗卫生机构为城乡居民提供政府统一规定的基本公共卫生服务项目范围内的各项服务。

基层医疗卫生机构和承担基本公共卫生服务的有关机构通过开展基本公共卫生服务经绩效考核后获得的基本公共卫生服务补助经费,即成为其正常的业务收入,由其按规定使用和分配。

2、专账管理,严格财务制度。区财政部门要加强对基本公共卫生服务项目资金的管理。基层医疗卫生机构要按照财务制度和会计制度要求,对项目资金进行专项财务管理和会计核算。

3、强化监管,确保资金安全。财政、卫生部门不得以任何形式挤占、挪用基本公共卫生服务项目资金,不得将基本公共卫生服务项目资金冲抵人员基本支出,不得将项目资金用于基层医疗卫生机构的基本设施建设、人员培训以及项目规定用途之外的工作。一经发现,省财政将扣回补助资金,并按规定予以处理,追究相关领导和责任人员行政责任,构成犯罪的,移送司法机关处理。

五、保障措施

(一)强化责任,明确分工。区卫生、财政部门要从保障民生工程的高度,充分认识实施基本公共卫生服务项目的重要意义,要进一步强化责任,明确政府是项目管理的责任主体,加强项目管理,认真组织实施。区卫生行政部门要建立完善的专业公共卫生机构分工协作机制,加强专业公共卫生机构的指导和督查。按照国家、省、市卫生计生委的要求,合理界定和细化乡村两级职能和服务范围,将妇幼保健、预防接种、监督协管、中医药管理等服务进一步下沉,充分体现基层医疗卫生机构作为项目实施主体单位的地位和作用。

(二)转变模式,提高服务效率。一是全面落实包保责任制和团队服务。基层医疗卫生机构要组建服务团队或责任小组,实行网格化管理、团队化服务。基层医疗卫生机构所有人员要根据岗位、专业的不同,承担相应的基本公共卫生服务任务。二是加快推广签约服务。以家庭为单位,以儿童、孕产妇、65岁以上老年人、慢病患者、残疾人、长期卧床者等重点人群为重点,优先覆盖、优先签约、优先服务,上门服务。

(三)强化培训,提高服务质量。一是加强人员培训。加强基层医务人员基本公共卫生服务实施技能培训,提高其服务能力 加强对专业公共卫生机构相关人员的培训,使其能更好地指导基层开展工作。二是规范服务开展。基层医疗卫生机构要严格执行《安徽省基本公共卫生服务规范(2011年版)》,按照规范规定内容、流程、要求提供服务,对重点人群的随访时间、次数、服务内容、检查项目等必须符合规范要求,逐步提高孕产妇、儿童保健系统管理率和老年人、慢性病患者规范管理率,提高基本公共卫生服务质量,确保项目实施效率和效果。

(四)严格考核,强化结果运用。区卫生部门要创新考核模式,简化考核程序,以实效为导向,进一步完善考核机制。一是区级将对辖区内所有承担项目的基层医疗卫生机构进行考核;二是基层医疗卫生机构要对人员(岗位)进行科学的绩效考核,要制定和完善项目考核方案和考核指标体系,考核指标要充分体现个人的服务数量和质量。要强化考核结果的应用,根据考核结果核拨机构年度项目资金。机构内部根据岗位绩效考核结果,合理安排人员薪酬。

(五)完善信息化手段,提高项目监管能力。要加快基本公共卫生服务信息与基层卫生信息化平台的整合,充分应用信息化技术,强化对项目实施效果的监测和监管,提高对基本公共卫生服务数量、质量、效果、居民满意度分析、考核和评价的客观性、公平性和准确性。

 

 

 

 

 

 

2015年迎江区新型农村合作医疗

大病保险实施办法

 

为有效减轻重大疾病患者经济负担,提高重大疾病医疗保障水平,建立健全多层次医疗保障体系,切实解决参合农民因病致贫、因病返贫问题,依据2015年度省、市新型农村合作医疗大病保险实施办法相关规定,特制定本办法。

一、目标任务

坚持政府主导、专业运作、责任共担、持续发展的原则,支持商业保险机构发挥专业优势,承办大病保险,建立覆盖全区的大病保险制度,构建多层次医疗保障体系和稳健运行的长效机制。

二、资金筹集

新农合大病保险资金,原则上按当年新农合参合人均15元左右标准 (具体人均筹资额通过招标确定)从新农合基金累计结余中列支;结余不足从当年新农合统筹资金中安排,切块列支。

三、资金管理

实行商业保险机构承办新农合大病保险。大病保险资金由区财政局按照合同规定支付给商业保险机构。商业保险机构建立专账管理、专项核算。新农合大病保险资金年度结余部分(扣除约定的最高盈利额部分),全部返还新农合基金财政专户;政策性亏损部分,新农合基金与商业保险机构分别承担70%、30%;非政策性亏损,全部由商业保险机构承担。

四、资金用途

新农合大病保险专项资金只能用于支付新农合大病保险合规可补偿费用的补偿及承办商业保险机构盈利率部分。参合年度已享受新农合住院补偿或者特殊慢性病补偿,新农合补偿后个人自付的、合规的住院费用及特殊慢性病门诊费用,扣除起付标准后,全部计入大病保险补偿范围。

五、新农合大病保险承办商业保险机构的确定与管理

省级卫生计生、财政部门2013年统一招标并确定了国元农业保险股份有限公司、中国人民财产保险股份有限公司、中国人寿保险股份有限公司作为我省新农合大病保险承办商业保险机构。依据省招标文件,2014、2015年度新农合大病保险扩大试点县(区)须从上述3家中标公司中,通过双向选择,确定1家商业保险机构承办本区新农合大病保险。统筹地区新农合管理经办机构与之签订大病保险承办分合同,明确双方的责任、权利和义务,合同有效期1年,到期后续签或改签。统筹地区须加强对商业保险机构的监管,确保商业保险公司按规定及时足额支付大病保险补偿金,建立起以保障水平和参合人满意度为核心的考核办法,促进商业保险公司提高服务质量,对商业保险公司未按规定履行合同的,购买方有权终止合同,并按规定追究商业保险公司违约责任;对违约情节严重的,取消该商业保险公司的承办资格。

六、科学合理地制定大病保险补偿方案

区农合办要以《安徽省新农合大病保险统筹补偿指导方案》(皖卫农﹝2013﹞7号)以及《关于做好2015年新型农村合作医疗大病保险工作的通知》(卫基层秘[2015]93号)为指导,科学合理制定新农合大病保险统筹补偿方案。综合考虑本区新农合基金使用进度、大病发病率等因素,在新农合基金可承受范围内,合理确定大病保险人均筹资标准、起付线及补偿比例。本着利益最大化原则,大病患者可选择以单次住院费用结报大病保险补偿,也可选择以多次住院及特殊慢性病门诊累计费用结报大病保险补偿。

七、提高大病保险管理服务能力和水平

商业保险机构应建立大病保险结算信息系统,并与新农合、医疗机构的信息系统之间实现互联互通,通过交换和共享大病保险对象的补偿数据,实现自动化大病补偿结算。对符合大病保险补偿条件的参合大病患者,商业保险机构要精简结报材料、简化结算流程、主动及时提供大病保险审核、报销服务。参合患者新农合大病保险补偿所需材料齐全的,承办大病保险的商业保险机构要及时办理补偿;材料不全的,应一次性告知所需材料,最大限度的方便参合患者。大病患者单次住院合规可补偿费用达到新农合大病保险起付标准的,原则上应在具备条件的医疗机构办理大病保险即时结报,实行新农合补偿与大病保险补偿“一站式”服务。

八、开展舆论宣传和政策解释工作

新农合大病保险是在新农合基本医疗保障的基础上,对大病患者发生的高额费用给予进一步补偿的一项制度性安排,各乡、镇应开展并做好舆论宣传和政策解释工作。要引导参合农民正确认识新农合大病保险意义和保障能力,加强政策解读,让群众知晓新农合大病保险基金筹集、补偿范围、起付标准和补偿比例,增强群众费用分担意识,引导参合患者理性选择医疗机构就诊,引导参合患者参与监督医疗服务行为和大病保险结报服务行为,营造新农合大病保险良好工作、社会环境。

 本办法自2015年1月1日起施行,由区卫生局、区财政局负责解释。



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